Documentos para contestar a negativa de cobertura do plano de saúde

A recusa de um exame, uma cirurgia ou um tratamento exige a análise do motivo informado pela operadora e da situação clínica do paciente. Para avaliar se a negativa é cabível e qual providência adotar, é preciso reunir a resposta do plano, os documentos médicos e as informações do contrato.

Essa documentação será necessária tanto para pedir a reanálise quanto para apresentar uma reclamação à ANS ou recorrer ao Judiciário. Em casos urgentes, a coleta dos documentos deve acompanhar as providências para obter atendimento, sem atrasá-las.

A resposta da operadora

A Resolução Normativa 623/2024 da ANS, em vigor desde 1º de julho de 2025, determina que a operadora forneça protocolo no início do atendimento (art. 10) e comunique por escrito o motivo da negativa, mesmo sem solicitação do beneficiário (art. 14). A resposta deve estar disponível em formato que permita sua impressão ou download.

Guarde o documento completo. Uma recusa por carência exige uma análise diferente daquela baseada na ausência do procedimento no rol da ANS ou em divergência sobre a indicação médica. Se a resposta não esclarecer o fundamento, peça que a operadora informe a cláusula contratual ou a regra utilizada.

A norma também estabelece prazos para a resposta conclusiva: imediata em urgências e emergências, até dez dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas e até cinco dias úteis nos demais casos (art. 12). Esses prazos de resposta não se confundem com os prazos para a realização do atendimento, que continuam regidos pela RN 566/2022.

O relatório do médico assistente

O relatório deve explicar o diagnóstico, o tratamento indicado e as razões da escolha. Quando houver tratamentos anteriores, convém registrar o que foi utilizado, os resultados e por que as alternativas não são adequadas. Se houver urgência, o médico precisa descrever o risco da demora e o prazo clinicamente aceitável para iniciar o tratamento.

Nos pedidos de cobertura fora do rol da ANS, a indicação médica, sozinha, não basta. No julgamento da ADI 7265, concluído em 18 de setembro de 2025 e com acórdão publicado em dezembro do mesmo ano, o STF definiu requisitos cumulativos: prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente de incorporação; ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; evidências científicas de alto nível sobre eficácia e segurança; e registro na Anvisa.

O relatório deve esclarecer os aspectos clínicos, inclusive a inadequação das alternativas disponíveis. Também será necessário reunir os estudos pertinentes e verificar a situação do tratamento perante a ANS e a Anvisa. Em eventual processo, esses elementos ficam sujeitos à avaliação técnica exigida pela decisão do STF.

Exames e registros do atendimento

Exames, laudos, receitas e resumos de internação ajudam a demonstrar a evolução do quadro e a necessidade do tratamento. Organize-os por data e verifique se estão legíveis, identificados e completos.

Se houve internação ou atendimento de urgência relacionado à negativa, solicite a cópia do prontuário ao hospital ou à clínica. O registro pode conter informações sobre a indicação médica, as tentativas de autorização e as consequências da falta de atendimento.

Contrato e comprovantes de pagamento

Separe a carteirinha, a proposta de adesão e as condições gerais do plano. É preciso conferir a segmentação assistencial, a data de contratação, a abrangência e as cláusulas invocadas na recusa. Nos planos coletivos, identifique a empresa ou entidade contratante e a administradora de benefícios, se houver.

Os comprovantes de pagamento ajudam a esclarecer eventual discussão sobre inadimplência. A data de ingresso no plano também permite analisar a carência. A Lei 9.656/1998 prevê limites de 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos. A aplicação dessas regras depende das características do contrato e do atendimento solicitado.

Protocolos e pedidos de reanálise

Guarde as mensagens, os emails e os protocolos de atendimento. Nas ligações, anote data, horário e o que foi informado. Esses registros permitem verificar quando o pedido foi apresentado e se a operadora respondeu dentro do prazo.

O beneficiário pode pedir a reanálise pela ouvidoria, cujo prazo ordinário de resposta é de até sete dias úteis, e registrar reclamação na ANS. Salve o número da reclamação e a resposta recebida. A tentativa administrativa pode resolver a recusa, mas não deve retardar as providências necessárias quando houver risco à saúde.

Despesas pagas pelo paciente

Se o paciente precisou custear o atendimento, deve guardar notas fiscais, recibos e comprovantes de pagamento. Para procedimentos ainda não realizados, reúna os orçamentos. Esses documentos permitem demonstrar o gasto e avaliar um pedido de reembolso, cuja possibilidade e extensão dependem das circunstâncias da recusa e das regras aplicáveis.

Quando o caso exige uma medida urgente

A Lei 9.656/1998 prevê cobertura obrigatória para urgência e emergência, observados os critérios legais e as particularidades da cobertura contratada. Se houver recusa no hospital, peça o registro escrito e preserve os documentos do atendimento.

O pedido judicial de tutela de urgência depende da probabilidade do direito e do perigo de dano, conforme o art. 300 do Código de Processo Civil. O relatório médico precisa explicar por que o paciente não pode aguardar o andamento normal do processo, e a documentação contratual e administrativa deve sustentar o direito à cobertura.

Nem toda negativa é indevida. A análise dos documentos permite distinguir uma exclusão válida de uma recusa que pode ser contestada e escolher a medida adequada ao caso, considerando sobretudo o tempo disponível para o tratamento.